Fallbeispiele aus Untersuchungsberichten

Amtliche Untersuchungsberichte gehören zum wertvollsten Ausbildungsmaterial einer Rettungsmannschaft. Die vier folgenden Fälle sind streng nach den veröffentlichten Berichten der Untersuchungsstellen zusammengefasst; die Schlussfolgerungen stammen von diesen Stellen, die vollständigen Dokumente sind am Ende jedes Abschnitts verlinkt.

Stickstoff im Reaktor: Delaware City, USA, 2005

Was geschah. Am 5. November 2005 erstickten während eines Revisionsstillstands in einer Raffinerie in Delaware City (Delaware) zwei Beschäftigte einer Fremdfirma in einem Hydrocracker-Reaktor an Stickstoff. Der Reaktor war mit neuem Katalysator befüllt worden und wurde zu dessen Schutz mit Stickstoff gespült; das Gas entwich langsam durch das offene obere Mannloch. Ein Trupp bereitete die Montage eines Rohrbogens auf dem Mannloch vor, als eine Rolle Klebeband ins Innere auf einen etwa 1,5 m (fünf Fuß) tiefer liegenden Boden fiel. Ein Arbeiter versuchte, sie mit einem Drahthaken herauszuholen, und gelangte nach der Rekonstruktion der Ermittler in den Reaktor. Sein Vorarbeiter schob eine Leiter durch das Mannloch und stieg ihm nach; nach wenigen Atemzügen brach auch er zusammen. Die betrieblichen Einsatzkräfte erreichten die Bühne in weniger als zwei Minuten, doch ein durch das Mannloch abgelassenes Sauerstoffmessgerät zeigte nahezu null an, und die Bergung der beiden Männer durch die 24-Zoll-Öffnung (etwa 60 cm) nahm Zeit in Anspruch. Beide waren fast zehn Minuten ohne ausreichenden Sauerstoff gewesen und konnten nicht wiederbelebt werden.

Ursachen laut Bericht. Das US Chemical Safety Board (CSB) stellte fest, dass im Arbeitserlaubnisschein die Stickstoffspülung als „entfällt“ vermerkt war, obwohl der Reaktor weiterhin gespült wurde, und dass die vor der Erteilung vorgeschriebene gemeinsame Begehung der Arbeitsstelle nicht stattgefunden hatte. Entgegen den Betriebsvorschriften waren weder Warnschild noch Absperrung für die Stickstoffspülung vorhanden. Die Unterweisung hatte die Möglichkeit einer sauerstoffarmen Atmosphäre außerhalb eines engen Raums, in der Nähe seiner Öffnung, nicht behandelt — ein Risiko, das nach Feststellung des CSB auch in den Leitfäden der Branche nicht ausreichend berücksichtigt war.

Was der Fall für Retter zeigt. Beide Opfer waren erfahren und wussten, dass Stickstoff erstickend wirkt. Der Bericht hält fest, dass der Vorarbeiter bei Anwendung seiner Notfallausbildung per Funk Alarm gegeben hätte und bis zum Eintreffen qualifizierter Einsatzkräfte auf der Bühne geblieben wäre.

Lehren laut Bericht:

• eine sauerstoffarme Atmosphäre kann innerhalb weniger Atemzüge und ohne Vorwarnung töten;
• eine solche Atmosphäre kann auch außerhalb der Öffnung eines gespülten Behälters bestehen;
• der Impuls, einem Kollegen zu helfen, führt häufig zu mehreren Opfern; eine Rettung dürfen nur ausgebildete Kräfte mit geeignetem Atemschutz versuchen;
• Warnungen und Absperrungen müssen bestehen bleiben, solange eine Öffnung ungesichert ist oder Spülgas austritt.

Bericht: CSB-Fallstudie, Raffinerie Valero Delaware City (2006)

Freisetzung eines Giftgases im Produktionsgebäude: La Porte, USA, 2014

Was geschah. Am 15. November 2014 wurden in einem Gebäude zur Insektizidherstellung eines Chemiewerks in La Porte (Texas) rund 24.000 Pfund (etwa 11 Tonnen) Methylmercaptan freigesetzt, ein hochgiftiges und brennbares Gas. Drei Anlagenfahrer und ein Schichtleiter starben an einer Kombination aus Ersticken und akuter Vergiftung durch Einatmen. Zwei der Opfer hatten das Gebäude betreten, um zu helfen. Als eine Anlagenfahrerin über Funk um Hilfe rief, liefen zwei Kollegen aus der Messwarte los, ein dritter folgte ihnen; keiner wusste von der Freisetzung, keiner trug Atemschutz. Einer von ihnen starb. Kurz darauf nahm ein weiterer Anlagenfahrer trotz Warnungen seiner Kollegen drei Fluchtgeräte mit fünf Minuten Haltezeit und ging in das Gebäude. Er legte einem Kollegen ein Fluchtgerät an, der sich erholte und hinausgelangte, starb aber selbst beim Versuch, seinem Bruder zu helfen, bevor er seine eigene Maske an ein umluftunabhängiges Atemschutzgerät anschließen konnte.

Ursachen laut Bericht. Das CSB führte die Freisetzung auf eine fehlerhafte Auslegung und unzureichende Schutzmaßnahmen zurück: In Abgasleitungen sammelte sich Flüssigkeit, die routinemäßig innerhalb des Gebäudes abgelassen wurde. Zu den beitragenden Faktoren gehörten eine Gebäudelüftung, die nicht für toxische Gefahren ausgelegt war (und deren Dachventilatoren nicht liefen), Alarmschwellen der Giftgasdetektoren weit oberhalb sicherer Expositionsgrenzen sowie fehlende automatische Warnleuchten und Sirenen im Gebäude.

Was der Fall für Retter zeigt. Auch der Einsatz selbst stieß auf Schwierigkeiten. Die Werkseinsatzgruppe verstand den Ruf nach „Rettung“ als Anforderung einer technischen Rettung mit Seil oder aus engen Räumen; ihre Mitglieder kamen zunächst mit Gurten und Seilen statt mit Atemschutzgeräten. Das Fahrzeug mit den Atemschutzgeräten und Funkgeräten sprang nicht an, und Gasmessungen verzögerten sich in den ersten Stunden, unter anderem weil die Messgeräte vom Betriebspersonal verwaltet wurden und der Schichtleiter, der die Einsatzgruppe unterstützen sollte, unter den Opfern war.

Lehren laut Bericht:

• Beschäftigte müssen die Gefahren jedes giftigen Stoffes am Standort kennen;
• automatische Alarme warnen schneller als mündliche Weitergabe aus der Messwarte;
• Notrufe brauchen klare Abläufe, auch für Lagen, deren Art noch unbekannt ist;
• Einsatzfahrzeuge und Gasmessgeräte müssen gewartet, geprüft und für die Einsatzkräfte zugänglich sein;
• Einsatzkräfte benötigen Gebäudepläne, Ortskenntnis und Übungen in den tatsächlichen Gebäuden.

Bericht: CSB-Abschlussbericht, Freisetzung bei DuPont La Porte (2019)

Retter von einem zweiten Gebirgsschlag getroffen: Crandall Canyon, USA, 2007

Was geschah. Am 6. August 2007 schloss ein schwerer Gebirgsschlag beim Rauben von Pfeilern im Steinkohlenbergwerk Crandall Canyon (Emery County, Utah) sechs Bergleute ein. Pfeiler versagten auf etwa 800 m (einer halben Meile), und das Revier wurde zudem mit tödlich sauerstoffarmer Luft aus benachbarten abgedämmten Bereichen geflutet. Die Rettungskräfte begannen, eine Strecke mit einer Schneidlademaschine (Continuous Miner) freizuräumen, um zu den Eingeschlossenen vorzudringen. Am 16. August, während sie hinter der Maschine Ausbau setzten, schleuderte ein weiterer Gebirgsschlag Kohle, Ausbauteile und Maschendraht auf sie. Staub füllte die Strecke, Wetterbauwerke wurden beschädigt, und Luft mit etwa 16 % Sauerstoff zog über die Verletzten. Zwei Beschäftigte des Bergwerks und ein Bergbauinspektor der Bundesbehörde kamen ums Leben, sechs weitere Retter wurden verletzt. Keine der sieben Bohrungen von über Tage fand die Eingeschlossenen; in ihrem Arbeitsbereich lag der Sauerstoffgehalt unter dem, was ein Überleben ermöglicht.

Ursachen laut Bericht. Die Mine Safety and Health Administration (MSHA) kam zu dem Schluss, dass der Zusammenbruch vom 6. August kein natürliches Erdbeben war, sondern auf eine Grubenplanung zurückging, die Gebirgsschläge nicht beherrschen konnte, auf ungeeignete Verfahren beim Pfeilerrauben und darauf, dass die Abbaupläne nach früheren Gebirgsschlägen nicht überarbeitet wurden. Für den 16. August nennt der Bericht zusätzliche, rettungsspezifische Ursachen: unzureichende Informationen über die Verhältnisse unter Tage, ein Räumverfahren, das die Einspannung der versagten Pfeiler verringerte, und einen Ausbau, der der möglichen Schlagintensität nicht standhalten konnte.

Was der Fall für Retter zeigt. Laut Bericht gab es – anders als beim ersten Unfall – für die meisten Ursachen des zweiten keine praktikablen Alternativen: Die Rettung brachte höhere Risiken mit sich, als im normalen Bergbau akzeptiert würden, und die Aussicht, Leben zu retten, rechtfertigte den Einsatz der Retter. Der Bericht betont, dass der wichtigste Schutz der Retter in der Verhütung der ersten Katastrophe liegt.

Lehren laut Bericht:

• alle verfügbaren Mittel, einschließlich Bohrungen von über Tage, sollten eingesetzt werden, um so schnell wie möglich Informationen über die Verhältnisse unter Tage zu gewinnen;
• manche Risiken einer Rettung lassen sich technisch nicht beseitigen; umso wichtiger ist die Prävention durch den Betreiber.

Bericht: MSHA-Untersuchungsbericht, Bergwerk Crandall Canyon (2008)

Kein Vorgehen ohne verlässliche Gasdaten: Pike River, Neuseeland, 2010

Was geschah. Am 19. November 2010 ereignete sich im Steinkohlenbergwerk Pike River an der Westküste der neuseeländischen Südinsel eine Explosion. 29 Männer kamen ums Leben; zwei Männer im Zugangsstollen konnten sich retten. Grubenwehren aus Neuseeland und Australien wurden alarmiert, doch die Bedingungen ließen ein Vorgehen nie zu. Fünf Tage später folgte eine zweite Explosion, danach zwei weitere, bevor das Bergwerk abgedämmt wurde.

Ursachen laut Bericht. Die königliche Untersuchungskommission stellte fest, dass die unmittelbare Ursache der ersten Explosion die Zündung einer großen Methanmenge war. Sie bewertete die Sicherheits-, Bewetterungs- und Gasabsaugungssysteme des Bergwerks als unzureichend und nannte mehrere mögliche Quellen des Methans und seiner Zündung.

Was der Fall für Retter zeigt. Die Kommission stellte fest, dass das Bergwerk über kein System verfügte, um nach einer Explosion Proben der Grubenwetter zu nehmen; in den ersten Tagen ließen sich die Risiken eines Vorgehens daher nicht beurteilen. Den Vorwurf, die Retter hätten ein „Zeitfenster“ zum Einfahren nutzen sollen, wies sie zurück: Es gebe keinen vorhersehbaren Zeitraum, in dem eine schlagwettergefährdete Grube vor einer weiteren Explosion sicher befahren werden könne, und internationale Praxis sei, eine Grube nur auf Grundlage repräsentativer und verlässlicher Messdaten wieder zu befahren. Außerdem wurden viele Entscheidungen fern vom Bergwerk von Nicht-Fachleuten getroffen.

Lehren laut Bericht:

• Notfallpläne müssen umfassend sein, gemeinsam mit den Beschäftigten und der Grubenwehr erstellt, regelmäßig auditiert und geübt werden;
• der Einsatzleiter gehört an den Einsatzort, zu den Fachleuten, und braucht bergmännischen Sachverstand;
• Notfalleinrichtungen wie Fluchtkammern, Wechselstationen und Ausgänge müssen im Plan festgelegt sein und tatsächlich leisten, was sie versprechen;
• Entscheidungen über das Wiederbefahren setzen eine Gasüberwachung voraus, die auch nach einer Explosion funktioniert.

Bericht: Royal Commission zum Grubenunglück von Pike River, Abschlussbericht (2012)

Gemeinsame Muster

• Spontane Helfer. Der Drang, einem Kollegen zu helfen, ist stark und unmittelbar. Richtig ist: Alarm geben, draußen bleiben und einen ordnungsgemäß ausgerüsteten Trupp vorgehen lassen. Fluchtgeräte dienen der Flucht, nicht dem Hineingehen.
• Absperren und Trennen. Inertgas und Giftstoff erreichten Menschen, weil Quellen nicht abgetrennt oder Austrittsstellen nicht beherrscht waren. Eine Spülung, eine Entleerung oder ein offenes Mannloch gehören zum Gefahrenbereich.
• Messen der Atmosphäre. In jedem Fall war die Zusammensetzung der Atmosphäre die entscheidende Information: fast kein Sauerstoff am Mannloch, ein Giftgas im Gebäude, tödliche Wetter in der Grube. Messwerte müssen vor dem Vorgehen, fortlaufend und auch nach einer Explosion verfügbar sein. Siehe Gase und Ausrüstung.
• Atemschutzüberwachung und Notfallplanung. Klare Erlaubnisscheine, Absperrungen, Alarmierungsabläufe, funktionsfähige Ausrüstung und geübte Pläne entscheiden darüber, ob die ersten Minuten eines Notfalls gelingen. Siehe Sicherheit und Einstieg in enge Räume.